Mali Özdemir
Üye
Alkol Bağımlılığı ( Genel Bilgiler / Çözümler )
1) Hastalık modeline göre alkolizm, diğer hastalıklar gibi, hastalık yapıcı bir etkenin (alkol) bedensel sistemle etkileşimi sonucu ortaya çıkan bir durumdur ve kişinin bireysel seçiminden bağımsızdır.
2) Uyum modeline göre, kişi alkolik olmayı kişisel tercihleri ile hazırlamıştır, bir anlamda alkolik olmayı kendisi seçmiştir.
İki model birbirine zıt içerikler taşıdığı gibi ortaya çıkışları da tamamen farklı bilimsel geleneklerden olmuştur. Hastalık modeli, diğerine göre daha yenidir. İlk kez 1960 yılında Jellinek tarafından ortaya konmuştur. Alkolizme yaklaşımı A.A. (1) öğretisiyle uyuştuğu gibi, hastalık modelinin kabul görmesi ve yaygınlaşması A.A.'nın alkolizmin tedavisinde ortaya koyduğu başarıların psikiyatriye yansımasıyla olmuştur. Bir anlamda hekimler alkolizmin tedavi edilebilir bir hastalık olduğunu, A.A.'dan öğrenmişlerdir. 12 basamakta tanımlanan A.A. ilkelerinin ilki "alkole karşı güçsüz olduğumuzu ve hayalımızın kontrolümüzden çıktığını kabul ettik" ilkesidir. Bu ilke, psikiyatrideki anlamını, alkolizmin ailesel geçişinin olduğunun farkedilmesiyle bulmuştur: Bireyler genetik geçişle aldıkları birtakım fiziksel özellikler nedeniyle alkol alma davranışını kontrol edemezler. Hastalık yapıcı (hastalığı ortaya çıkarabilen) etmen olarak alkol, bazı insanlar tarafından alındığında, birsüre sonra o insanların fiziksel özellikleri nedeniyle alkolizm hastalığının ortaya çıktığı görülür. Bu anlayış, hastalık yapıcı etmen (alkol) ve biyolojik yapı arasındaki etkileşimi esas alır. Hastalığı ortaya çıkaran, tek başına hastalık etkeni değil ama onun biyolojik sistemle girdiği etkileşimdir. Genetik (ya da biyolojik) yatkınlık, hastalığın ortaya çıkışı sözkonusu olduğunda etmenden daha ön plândadır.
(1) A.A.: Alcoholics Anonymus/Adsız Alkolikler: 1935 yılında ABD'de kurulmuş, gönüllü kendine yardım grubu. Üyelerinin hemen tamamı alkoliklerden oluşan bu grup bugün dünyanın pekçok ülkesinde çalışmalarını yürütmektedir. Üyelerinin alkolizmden kurtulmasını amaçlar. Hastalık olarak alkolizm anlayışı, modern hastalık kavramıyla da uyuşmaktadır. Biz bugün biliyoruz ki enfeksiyon hastalıkları olsun, metabolik hastalıklar olsun hastalığı ortaya çıkaran; biyolojik sistemle etmenin girdiği etkileşimdir. Örneğin bir grip salgını olduğunda mikrobu alan herkes hastalanmaz. Mikrobun yayıldığı grup içinde bazı insanlar hastalığa tutulur. Mikrop vücuda alındığında biyolojik sistemle etkileşime girer (savunma sistemleri, mikrobun yerleşeceği bölgenin uygunluğu, genel vücut direnci vs.). Sonuçta mikrop hastalık ortaya çıkarmadan etkisiz hale getirilebileceği gibi, etkisiz hale getirilemeyerek hastalığa yakalanılabilir. Ya da örneğin katı yağların kalp damarlarını tıkayıcı etkisi olduğunu biliriz. Oysa ileri yaşlara kadar bol katı yağ yiyerek yaşayan ve kalp damarlarında sorun olmayan pekçok insan vardır. Önemli olan kalp rahatsızlığına karşı biyolojik bir yatkınlığın olup olmadığıdır. Bu durumlarda hastalığa yakalanmak kişinin tercihi sonucu olmamıştır. Olsa olsa kişi kendini hastalıktan korumamış olabilir. İnsanlar kalp hastası olmak istedikleri için katı yağ yemezler. Ya da az portakal yiyorlarsa bu grip olmak istedikleri için değildir.
İşte alkolik de, hastalık modeline göre, alkol alırken alkolik olmayı seçmemiştir. Olsa olsa kendini böyle bir sondan korumak konusunda ihmalkâr davranmıştır.
Uyum modeli, hastalık modeline göre, alkolizm için çok daha eskiden beri devam eden bir anlayıştır. Temel yaklaşımı, kişinin bazı nedenlerden dolayı alkolizmi seçtiği şeklindedir. Burada seçim bilinçli ya da bilinçsiz olabilir (daha eski ahlaki modellere göre bilinçli, yeni dinamik modellere göre bilinçsiz). Bu model içinde, alkolizmin bir seçim olarak ortaya çıktığını ileri süren kuram, baştan sona, neden sonuç ilişkilerine dayalı çizgisel bir düşünüş tarzı sergiler. Uyum modeli, hastalık modelinden, alkolizmin seçim olup olmadığı konusunda ayrıldığı gibi bu düşünce biçimi farklılığıyla da ayrılır. Hastalık modelinde, iki etken arasındaki etkileşim vurgulanırken, uyum modelinde, alkolizm sonucunu ortaya çıkaran nedensel vurgular önem kazanır. Sonucu nedenler belirlediğine göre kişi, daha doğrusu normal kişi, nedenlerden hareketle bu sonucu görerek alkolik olmamak için en azından önlem alır (mesela çok içmez). Bunu yapmıyorsa sonuçta alkolik olması kaçınılmazdır. İşte uyum kuramları bazı kişilerin niye bunu yapmayarak alkolik olduklarını açıklayan kuramlardır. Bu yaklaşımın kökü dinsel / ahlaksal düşünce sistemlerine dayanır. Sonuçları belirleyen nedenler, sonuçlar üzerinde tam bir sorumluluk ve dinsel sistemlerde, ek olarak sonuca göre ceza ya da ödül. Ceza ödül sistemiyle değil ama nedenlerin sonuçlan ortaya çıkardığı temel fikrine dayanan nedensellik ilkesiyle bu düşünce biçimi bilim içinde de yüzyıllar boyunca belirleyici olmuştur. Bugün halen varolan pek çok kuram da nedensellik ilkesini kullanır. Aynı nedenler aynı sonuçları doğurur, insan mantığı bu ilişkileri keşfederek gerçekleri ortaya koyar.
Alkolizme dönersek, XIX. yy. ortalarında, alkolizmin psikiyatriyi ilgilendiren bir bozukluk olduğunun dile getirilmeye başlanmasıyla birlikte alkolizm hakkında kuramlar da ortaya konmaya başlandı. İlk olarak, bazı insanların alkolik olmaları, ahlaki zayıflıklarıyla açıklanmaya çalışıldı. Yani kişi alkolizme doğru ilerlerken bunu değiştiremiyordu çünkü manevi gücü buna yeterli değildi. Bu tipler kendi hazlarını herşeyin önünde tutan, diğer insanların isteklerini önemsemeyi öğrenememiş (ahlakın temel ilkesi) bireylerdi. Bunun sonucu olarak da alkolik oluyorlardı. Bu kuram yalnızca nedensellik ilkesini kullanıyor olmakla değil, içerik olarak da ahlaki dinsel sistemlerle yakın ilişkisini korumaktadır. Ahlak olarak kötü olanların alkolik olduğu fikrini ortaya koyar. Bugün pekçok ruh sağlığı profesyoneli, bu yaklaşımı benimsemediklerini kolayca söyleyebilecekleri halde, alkolizm sorununa pratik yaklaşımlar, içerisinde kimi zaman bu kuramdan izler taşır. Alkolizmin belli kişilik yapılan üzerine geliştiği, "kötü" sosyal çevrenin alkolizme zemin hazırladığı, uygunsuz psikolojik gelişmenin alkolizmin nedeni olduğu savları hep bu yaklaşımdan izler taşımaktadır aslında. Sonuç (alkolizm) kötü olduğuna göre, başlangıç da kötü olmalıdır.
Bugün çoğunlukla benimsenmekte olan, alkolizmi açıklayın kuramlar, bu tür ahlaksal yargılardan mümkün olduğunca uzak duran, yansız kuramlardır. Alkolizmi ortaya çıkaran birtakım nedenler vardır (biyolojik, psikolojik, sosyal). Bu nedenler aslında kişinin "normal" dünyayla uyum halinde yaşamasını güçleştiren özelliklerdir. Kişi alkolik olarak, varolan bu özelliklerini dış dünya ile nisbeten daha uyumlu hale getirir. Kişi alkolizmi seçerek, aslında altta yatan nedenleri örtecek bir belirti ortaya koymuştur. Hastalık, daha doğrusu, bozukluk ise alkolizm değil altta yatan şeydir.
Biyolojik yaklaşımla, biyolojik özellikleri ve beyin kimyası iyi aydınlatılmış bazı bozuklukların (özellikle depresyon ve anksiyete) alkolizme yolaçtığı ileri sürülür. Yapılan araştırmalarla, alkolizmin belli bir sıklıkla, depresyon ve anksiyeteyle birlikte görüldüğünü ortaya koymuştur. Alkolün anksiyeteyi yatıştırıcı ve depresyonu düzelten etkileri bilinmektedir. Bu yaklaşımla kişinin anksiyeteye ya da depresyona yakalanmış olduğu, alkol kullanılarak asıl bozukluğun yatıştırıl-maya çalışıldığı vurgulanır.
Analitik yaklaşımla ise, çocuklukta yaş******rla oluşturulmuş olan cezalandırıcı süperegoyu dengeleyemeyen egonun alkol ile yardım arayışıdır alkolizm.
Bu kuramlarla alkolizm artık ahlaksal yargılamadan kurtulmuştur. Kişinin en azından ahlaki birtakım eksiklikleri nedeniyle alkolik olmadığı kabullenilmiştir. Kişiyi alkolizme iten sosyal yapılanma da artık kuramsal düzeyde ahlak yargılarından uzaklaşarak daha çok iletişim ve eğitim özellikleri üzerinde durmaktadır. Ama uyum modeli içinde incelenen kuramların alkolizmi bir bütün olarak ele almadığı gerçeği değişmemiştir. Herbir kuram kendi çizgisel mantığı içinde nedenleri sonuca kadar eksiksiz izleyebiliyorken, araştırmalar habire, birsürü alkoliğin bu kuramların dışında kaldığını ortaya koyup durmaktadır. Bu aslında basitçe, birbirinden farklı nedenleri kullanan açıklamaların birbirleriyle bütünleştirilememeleri sorunu da değildir. Olgu (alkolizm) karmaşıktır ve birçok etmenin diyalektik etkileşiminden doğar (insanla ilgili tüm olgular gibi). Ama insan zihni diyalektik ilişkileri çizgisel hale getirerek anlamaya çalışır. Olanı olduğu gibi değil anlayabileceği gibi kabullenmeye çalışır. Bu çaba, bir taraftan tam da bilimi ortaya çıkaran çabadır, insan olanı anlamaya çalışır. "Olan " karmaşıktır ama insan yine ve yine anlamaya çalışır.
Alkolizm için kullanılan hastalık modeli, alkolizmin ne olduğuna dair bir açıklama getirirken, nasıl oluştuğuna dair kuramsal bir çerçeve vermez. Açıklayıcı kuramlar geliştirmek açısından, hastalık modeli uygun bir model değildir. Alkoliklerin, önüne geçilmez bir alkol alma arzusuna sahip oldukları temel yargısına dayanır. Neden alkoliklerin böyle bir özelliğe sahip olduklarına dair açıklamalara ise girişmez. Alkolizmi başlı başına bir olgu olarak ele alır. Günümüz psikiyatrisi yalnız alkolizm konusunda değil, ilgilendiği tüm bozuklukları tanımlama sürecinde tam da bu noktadadır.
Psikiyatri, bozukluk olarak ele aldığı tüm olguları, görünüşünü esas alarak tanımlar (fenomenolojik yaklaşım). Bu tanımlama sırasında, öncelikle bozukluk nedeniyle bireyde meydana gelen değişiklikler incelenmektedir. Psikiyatrik bozukluklara/hastalıklara herhangi bir kuramsal açıklama getirmeden yalnızca görünüşleriyle tanımlayan, yaygın olarak kullanılan iki tanı sistemi mevcuttur. Dünya sağlık örgütünün 1992 yılında yayımladığı ICD W Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması ve Amerikan Psikiyatri Birliği'nin 1994 yılında yayımladığı DSM IV Tanı Ölçütleri. Her iki sınıflandırma sistemi de benzer ilkelere dayandığı gibi içerik olarak da tara ve tanı kriterleri açısından oldukça benzer oluşturulmaya çalışılmışlardır. ICD 10 giriş bölümünde, "buradaki tanımlarda ve klavuzlards. bozukluklara ilişkin en son bilgileri verme ya da kuramları aktarma iddiası yoktur. Basitçe ruhsal bozuklukların sınıflandırılmasında birçok ülkeden çok sayıda danışmanın üzerinde anlaştığı kategorilerin sınırlarının çizilmesine temel olacak belirti kümeleri ve açıklamalar bulunmaktadır" derken sınıflama sistemlerinin genel yaklaşımını çok güzel özetlemektedir. DSM IV ve ICD 10'da alkolizmi karşılayan bölüm "alkol bağımlılığı' adıyla anılır. Alkolizm tanımından, yargılayın bir ifade olduğu gerekçesiyle kaçınılmıştır. ICD 10 bağımlılık sendromunu şöyle tanımlar:
"Madde [alkol] kullanımı sırasında ortaya çıkan ve kişinin önceden değer verdiği davranışlarına öncelik kazanan birçok fizyolojik, davranışsal ve bilişsel değişikliklerle belli bir durumdur. Bağımlılık sendromunun ana tanımlayıcı karakteri (tıbben önerilmiş olsun olmasın) psikoaktif madde, alkol, tütün almak için arzu (sıklıkla güçlü, bazen önüne geçilmez) duymadır. Bir yoksunluk döneminden sonra maddeye tekrar dönüldüğünde bağımlı olmayan bireylere göre bağımlılık sendromu belirtilerinin daha çabuk çıktığı söylenir.''
DSM IV madde [alkol] kullanımı ile ilişkili bozuklukları ikiye ayırır: Kullanım bozuklukları ve kullanımın yolaçtığı bozukluklar (2).
DSM IV genel bir tanım yapmadan yedi tane tanı kriteri sıralar. Bu kriterlerden üç ya da daha fazlasının son 12 aylık dönem içinde var olmasıyla birlikte klinik olarak belirgin bir bozulmaya ya da sıkıntıya yolaçan uygunsuz bir madde [alkol] kullanım örüntüsünü bağımlılık olarak tanımlar.
"1. Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere tolerans gelişmiş olması.
a) Entoksikasyon ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artmış miktarlarda madde kullanma gereksinmesi.
b) Sürekli olarak aynı miktarda madde kullanılması ile belirgin olarak azalmış etki sağlanması.
2. Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere yoksunluk gelişmiş olması.
a) Sözkonusu maddeye özgü yoksunluk sendromu (3).
b) Yoksunluk semptomlarından kurtulmak için aynı madde [alkol] ya da benzerleri alınır.
3. Madde çoğu kez tasarlandığından daha yüksek miktarlarda yada daha uzun bir dönem süresince alınır.
4. Madde kullanımını bırakmak ya da denetim altına almak için sürekli bir istek ya da boşa çıkan çabalar vardır. .
5. Maddeyi sağlamak (örneğin uzun süreli araba kullanma), maddeyi kullanma (örneğin arka arkaya içki içmek) ya da maddenin etkilerinden kurtulmak için çok fazla zaman harcama.
6. Madde kullanımı yüzünden önemli toplumsal, mesleki etkinlikler ya da boş zamanlan değerlendirme etkinlikleri bırakılır ya da azaltılır.
7. Maddenin neden olmuş ya da alevlendirmiş olabileceği, sürekli olarak varolan ya da yineleyici bir biçimde ortaya çıkan fizik ya da psikolojik bir
(2) Kullanımın yol açtığı bozukluklar için alkol kullanımına bağlı ruhsal ve bedensel bozukluklar bölümüne bakınız.
(3) Yoksunluk sendromu için alkol kullanımına bağlı ruhsal ve bedensel bozukluklar bölümüne bakınız.
sorunun olduğunu bilmesine karşın madde kullanımı sürdürülür. (örneğin alkol kullanımı ile kötüleştiğini bildiği ülseri olmasına karşın içmeyi sürdürme)
ICD 10'un kriterleri, DSM IV ile benzerdir yalnız ICD 10'da "maddeyi almak için çok güçlü bir istek ya da zorlaniı" ifadesi aynı bir madde olarak belirtilmiştir. İstek ya da zorlamanın objektif olarak tespitinin güçlüğünü gözönüne alarak olsa gerek DSM IV bu ifadeye yer vermemiştir.
Hem ICD 10 hem DSM IV zararlı kullanım/kötüye kullanım olarak adlandırılan ikinci bir kullanım bozukluğunu daha tanımlamışlardır. Bu alkolizmi karşılamayan, yoğun alkol kullanımı ile belirgin bir durumdur. ICD 10'da "maddeyi kullanan kişinin ruhsal ve bedensel sağlığı bu yüzden zarar gördüyse bu tanı konmalıdır. Zararlı kullanım çeşitli sosyal sorunlara yolaçar ve başkaları tarafından eleştirilir" der.
DSM IV ise aşağıdaki dört kriterden birinin varlığını yeterli görürken bağımlılık ölçütlerinin karşılanmıyor olmasını şart koşar.
"1. işte, okulda ya da evde alması gereken başlıca sorumlulukları almama ile sonuçlanan yineleyici biçimde madde [alkol] kullanımı. (örneğin alkol kullanımı nedeniyle okula gidememe, okulu asma)
2. Fiziksel olarak tehlikeli durumlarda yineleyici bir biçimde madde [alkol] kullanımı (örneğin alkollüyken araba kullanma)
3. Madde [alkol] ile ilişkili yineleyici biçimde ortaya çıkan yasal sorunlar. (örneğin alkol alımı sonucunda davranış bozukluklarına bağlı tutuklanmalar)
4. Maddenin etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği sürekli ya da yineleyici toplumsal ya da kişiler arası sorunlara karşın sürekli madde kullanımı. (örneğin sarhoşluğun sonuçları hakkında eşle olan tartışmalar, fiziksel kavgalar)
Zararlı kullanım ya da kötüye kullanım biçiminde tanımlanan durum daha çok kişinin alkol kullanıyor olmaktan dolayı sağlık sorunlarıyla karşı karşıya kaldığı ve sosyal sürtüşmeler yaşadığı dönemi tarif eder. Bağımlılık sözkonusu olduğunda bu sorunlar yine yaşanmaktadır ancak bu sefer çok daha şiddetlidir. Kişinin tüm yaşamı alkol kullanıyor olmaktan doğan sorunlar etrafında şekillenmiştir. Bağımlılığı belirleyen, kullanılan alkolün miktarı değil, kişinin alkol kullanıyor olmaktan dolayı ne durumda olduğudur. Hem alkolün kimyasal etkisi hem de alkolle ilgili zamanın çok artması nedeniyle diğer alanlarda ihmaller ortaya çıkmaya başlar. Sağlık ihmal edilmektedir. Alkolün kendisi pek çok sağlık sorununa yolaçtığı gibi, varolan sağlık sorunlarını halletmek için de zaman yoktur.
Temel hijyen gerekliliklerinin (diş fırçalamak gibi) dahi yerine getirilmediği sıklıkla görülür. Alkol kullanıldığı süre içinde belki de ağrı kesici etkisiyle kişinin sağlığıyla ilgili bazı belirtileri hissetmesini de engelliyor olabilir ama tüm bunların altında, zaman olmamasından ya da fark edilmemesinden daha çok sağlığın ihmali asıl neden gibi görünmektedir. Hissedilenler önemsenmemekte, sağlık için harcanacak vakit ve çaba gereksiz olarak algılanmaktadır. Yakın çevreyle ilişkiler yine aynı biçimde ihmal edilmektedir. Bağımlı, yerine getirmek zorunda olduğu birtakım sosyal ödevleri aksatır. Örneğin, katılmak zorunda olduğu toplantılara alkollü olduğu için katılmaktan çekinir, kendisinden beklenilen ziyaretleri aksatır, yakın çevresiyle ilişkilerini en alt düzeye indirir. Bundan başka kendi ailesine karşı yerine getirmek zorunda olduğu sorumluluklarda da aksama ortaya çıkmıştır. Evdeki diğer insanlar, onun yapmak zorunda olduğu işleri üstlenmişlerdir.
İş yerinde ya da okulda da durum aynıdır. Alkol kullanımı iş yerinde de kişinin üzerine düşenleri aksatmasna yol açıyordur. Zaman zaman işe gidememek şeklinde olabileceği gibi, işyerinde iş yapamayacak durumda olmakla da gerçekleşir. İş yerinde ya da okulda çevresi, amirleri tarafından idare edilir konuma gelmiştir.
Her ne kadar, bağımlının genelde görülen ihmali, çevrenin beklentilerine göre belirleniyor gibi görünse de esas olarak değişen kişinin kendi yaşamıdır. Değişimden asıl etkilenen de bağımlının kendisidir. Vurgulanan genel ihmal hali, kişinin bilinçli olarak tercih ettiği bir yaşam tarzı değil bağımlılığın sonucu olarak ortaya çıkan ve tüm alkol bağımlılarında aşağı yukarı benzer olan bağımlılığa özgü bir tarzdır. Bağımlılığın nesnel olarak tanımlanması bağımlılığa özgü olan bu yaşam tarzının ortaya konmasıyla olur. Bağımlılığı belirleyen, ne miktarda ya da ne kadar süre alkol kullanıldığı değildir, alkol kullanımından kişinin nasıl etkilendiğidir. Bağımlılığın fiziksel belirtileri olarak adlandırılabilecek, tolerans gelişmesi ve yoksunluk bulguları da bağımlılığın olmazsa olmaz koşulu değildir, diğer yaşamsal değişiklikler gibi yalnızca birer kriterdir. Bağımlılık, biraz genelleyici bir ifadeyle, "yaşamın, bağımlı olunan maddenin etrafında yeniden şekillenmesi" olarak tarif edilebilir.
Tanımlayıcı yaklaşım, ICD 10'un giriş bölümünde olduğu gibi, psikiyatrik bozukluklar, dolayısıyla da alkolizm konusunda kesin hatlı sınırlar çizmiştir. Bu, psikiyatriyle uğraşanlar arasında ortak bir dilin varlığı için gereklidir. Böylece alkolizmden, daha doğrusu alkol bağımlılığından söz edildiğinde neyin anlaşılması gerektiği ortaya konmuş olur. Anlaşılan, alkol bağımlılığının ne olduğu değil kimlere alkol bağımlısı denebileceğidir. Alkolizmin ne olduğu yine kuramsal yaklaşımlarla açıklanmak zorundadır.
Hastalık modeli de nedenleri başlangıca kadar izleyen kuramsal yaklaşım ortaya koymamakla birlikte alkolizmin oluşumunu birbiriyle etkileşime giren faktörlerin bir sonucu olarak açıklar. Alkolizme, nedenlerin bir sonucu olarak değil, etkileşimden doğan dinamik bir olgu olarak bakar. Tanımlayıcı yaklaşımdan da farklı olarak alkolizmin ne olduğunu da inceler. Benzerliği ise alkolizmi kendi başına bir olgu olarak kabul etmesidir. Tanımlayıcı yaklaşım içerisinde, olguyu görünüşle tanımlamak sırasında dinamik modelin de feda edildiğini görüyoruz. Bir görünüşün tanımlanması onun hastalık olarak sunulması için yeterli olmayacaktır. Olguların açıklanması da gereklidir. Nedensel açıklamalara dayanan kuramlar ise alkolizm olgusuna bütüncül bir yaklaşım ortaya koyamamaktadır. Hâlâ aynı bilim dalı içinde kuramsal yaklaşımların farklılıkları yüzünden derin görüş ayrılıkları hatta farklı terminolojiler varlığını korumaktadır. Alkolizm ve diğer pek çok psikiyatrik olgu üzerinde, ortaya çıkaran nedenler, hastalığın seyri, tedavi yaklaşımları hatta hastalık olup olmadığı konusunda çok farklı görüşler varlığını korumayı sürdürürken her farklı görüş kendi yöntemini bilimsel araştırmalarla sınayarak geçerli kanıtlarını bilim dünyasına sunmaktadır.
Kuramlar ve modellerden önce, gözlem ve deneylerle elde edilen sınanabilir bulgular ulaşılabilen en kesin hareket noktalandır. Kurumların bilgiyi kullanış biçimleri ise, bu bilginin, kurulan neden sonuç ilişkisi içinde bir yere oturup oturmamasıyla sınırlıdır. Oluşturulmuş biçimleri nedeniyle, neden sonuç çizgisi dışındaki bir bilginin adapte edilebilmesi için gerekli esneklikten yoksundurlar. Örneğin, alkolizm için psikososyal etkileşimin özelliklerini ortaya koyan deneysel bir sonucu, biyolojik model içine entegre etmek nerdeyse olanaksızdır.
Oysa neden sonuç ilişkileri yerine dinamik oluşumları öngören yaklaşım bilim dünyasında kullanılmaya başlandığı XX. yy. başlarında psikiyatri içinde de yerini bularak o dönem için köklü anlayış değişikliklerine yolaçmıştır. Analitik çalışmalarla oluşturulan ruhsal sistem (id, ego, süperego) işleyişini kendini oluşturan parçaların dinamik etkileşimi ile gerçekleştirir. Ruhsal bozukluklar bu üç ruhsal gücün etkileşimi sonucunda ortaya çıkar. Hiçbir ruhsal bozukluk yalnızca idin ya da süperegonun sorumluluğunda değildir. Yine aynı yaklaşımla bilinç, bilinç-öncesi ve bilinçdışı durağan olmayıp karşılıklı etkileşimlerini sürdürürler.
Zaman içinde bu yaklaşım psikiyatrinin elde ettiği yenilikleri örneğin biyolojik bulguları yorumlamak için kullanılmadı. Yalnızca analitik psikolojiden kökünü alan kuramlara sanki bir patent hakkıymış gibi devredildi. Dinamik psikiyatri bu adla biyolojik ve davranışçı psikiyatriden ayrı kaldı. Sanki öğrenilmiş davranışlar ve biyolojik özellikler insan bütününde dinamik etkileşime girmiyormuş gibi.
Alkolizm, oluşumu sırasında, insanın ruhsal yapısı içinde tanımlanmış ne kadar etken varsa, hepsinin katılımı sonucunda ortaya çıkar (diğer ruhsal bozukluklar gibi). Bu katılım basitçe sırayla olaya dahil olma şeklinde bir katılım değildir. Bizim aklımız alsa da almasa da insan ruhunu oluşturan ne kadar değişken varsa hepsinin birden karşılıklı etkileşerek ve bu etkileşim sırasında birbirlerini de değiştirerek ortaya koyduğu sistemin önceden kestirilmesi mümkün olmayan sonucudur alkolizm. Örneğin, alkol almam psikolojik durumumu değiştirir, değişen psikolojik durumum, aldığım alkol hakkındaki fikirlerimi ve bir sonraki alkol alışımı etkiler. Bu sırada alkol aldığım için beynimin kimyasal çalışma düzeninde de değişiklik olmuştur, bu da psikolojik durumumu değiştirir. Değişen psikolojik ve nörokimyasal durumumla çevreyi farklı algılarım bu arada tüm bunlardan belleğim de etkilenmiştir ve Bu hiçbir sonuca ulaşamadan sayfalar boyunca sürdürmek mümkündür. Beni etkileyen bir değişken herşeyimi etkiler, benimle ilgili sonuç herşeyimle ilgilidir.
Hastalık modelinde tüm bu incelenemeyeceği varsayılan değişkenler kişisel genetik yatkınlığı anlatır. Aslında yatkınlığı belirleyen yalnızca genetik geçiş değil, genetik zemin üzerine yaş******rdır da. Psikodinamik psikiyatri, kuramında bunu vurgular. Hastalık modeli karşılıklı etkileşim üzerinde durduğundan, farklı bulguları sisteme katmak mümkündür. Hastalık modeli öncelikle genetik yatkınlığı vurgulamıştır ancak psikolojik gelişimin de yatkınlığı belirleyen etkenlerden biri olduğu psikodinamik psikiyatri tarafından modele eklenmiştir.
Tüm bu karmaşa içinde alkolizm, birbirinden farklı pekçok (hatta ne kadar alkolik varsa o kadar) dinamik sürecin ortak sonuçlar kümesidir. Alkolizmin nasıl bir şey olduğu aşağı yukarı bellidir. Onu ortaya çıkaran ya da çıkarmayan süreç ise her birey için kendince farklı yollar izler. Alkolizmin nedenlerini ortaya koymak yerine, her alkolik için onun alkolik oluşunu belirleyen süreci incelemek bugün için bana elimizdeki tek gerçekçi yaklaşım gibi görünüyor
2) Uyum modeline göre, kişi alkolik olmayı kişisel tercihleri ile hazırlamıştır, bir anlamda alkolik olmayı kendisi seçmiştir.
İki model birbirine zıt içerikler taşıdığı gibi ortaya çıkışları da tamamen farklı bilimsel geleneklerden olmuştur. Hastalık modeli, diğerine göre daha yenidir. İlk kez 1960 yılında Jellinek tarafından ortaya konmuştur. Alkolizme yaklaşımı A.A. (1) öğretisiyle uyuştuğu gibi, hastalık modelinin kabul görmesi ve yaygınlaşması A.A.'nın alkolizmin tedavisinde ortaya koyduğu başarıların psikiyatriye yansımasıyla olmuştur. Bir anlamda hekimler alkolizmin tedavi edilebilir bir hastalık olduğunu, A.A.'dan öğrenmişlerdir. 12 basamakta tanımlanan A.A. ilkelerinin ilki "alkole karşı güçsüz olduğumuzu ve hayalımızın kontrolümüzden çıktığını kabul ettik" ilkesidir. Bu ilke, psikiyatrideki anlamını, alkolizmin ailesel geçişinin olduğunun farkedilmesiyle bulmuştur: Bireyler genetik geçişle aldıkları birtakım fiziksel özellikler nedeniyle alkol alma davranışını kontrol edemezler. Hastalık yapıcı (hastalığı ortaya çıkarabilen) etmen olarak alkol, bazı insanlar tarafından alındığında, birsüre sonra o insanların fiziksel özellikleri nedeniyle alkolizm hastalığının ortaya çıktığı görülür. Bu anlayış, hastalık yapıcı etmen (alkol) ve biyolojik yapı arasındaki etkileşimi esas alır. Hastalığı ortaya çıkaran, tek başına hastalık etkeni değil ama onun biyolojik sistemle girdiği etkileşimdir. Genetik (ya da biyolojik) yatkınlık, hastalığın ortaya çıkışı sözkonusu olduğunda etmenden daha ön plândadır.
(1) A.A.: Alcoholics Anonymus/Adsız Alkolikler: 1935 yılında ABD'de kurulmuş, gönüllü kendine yardım grubu. Üyelerinin hemen tamamı alkoliklerden oluşan bu grup bugün dünyanın pekçok ülkesinde çalışmalarını yürütmektedir. Üyelerinin alkolizmden kurtulmasını amaçlar. Hastalık olarak alkolizm anlayışı, modern hastalık kavramıyla da uyuşmaktadır. Biz bugün biliyoruz ki enfeksiyon hastalıkları olsun, metabolik hastalıklar olsun hastalığı ortaya çıkaran; biyolojik sistemle etmenin girdiği etkileşimdir. Örneğin bir grip salgını olduğunda mikrobu alan herkes hastalanmaz. Mikrobun yayıldığı grup içinde bazı insanlar hastalığa tutulur. Mikrop vücuda alındığında biyolojik sistemle etkileşime girer (savunma sistemleri, mikrobun yerleşeceği bölgenin uygunluğu, genel vücut direnci vs.). Sonuçta mikrop hastalık ortaya çıkarmadan etkisiz hale getirilebileceği gibi, etkisiz hale getirilemeyerek hastalığa yakalanılabilir. Ya da örneğin katı yağların kalp damarlarını tıkayıcı etkisi olduğunu biliriz. Oysa ileri yaşlara kadar bol katı yağ yiyerek yaşayan ve kalp damarlarında sorun olmayan pekçok insan vardır. Önemli olan kalp rahatsızlığına karşı biyolojik bir yatkınlığın olup olmadığıdır. Bu durumlarda hastalığa yakalanmak kişinin tercihi sonucu olmamıştır. Olsa olsa kişi kendini hastalıktan korumamış olabilir. İnsanlar kalp hastası olmak istedikleri için katı yağ yemezler. Ya da az portakal yiyorlarsa bu grip olmak istedikleri için değildir.
İşte alkolik de, hastalık modeline göre, alkol alırken alkolik olmayı seçmemiştir. Olsa olsa kendini böyle bir sondan korumak konusunda ihmalkâr davranmıştır.
Uyum modeli, hastalık modeline göre, alkolizm için çok daha eskiden beri devam eden bir anlayıştır. Temel yaklaşımı, kişinin bazı nedenlerden dolayı alkolizmi seçtiği şeklindedir. Burada seçim bilinçli ya da bilinçsiz olabilir (daha eski ahlaki modellere göre bilinçli, yeni dinamik modellere göre bilinçsiz). Bu model içinde, alkolizmin bir seçim olarak ortaya çıktığını ileri süren kuram, baştan sona, neden sonuç ilişkilerine dayalı çizgisel bir düşünüş tarzı sergiler. Uyum modeli, hastalık modelinden, alkolizmin seçim olup olmadığı konusunda ayrıldığı gibi bu düşünce biçimi farklılığıyla da ayrılır. Hastalık modelinde, iki etken arasındaki etkileşim vurgulanırken, uyum modelinde, alkolizm sonucunu ortaya çıkaran nedensel vurgular önem kazanır. Sonucu nedenler belirlediğine göre kişi, daha doğrusu normal kişi, nedenlerden hareketle bu sonucu görerek alkolik olmamak için en azından önlem alır (mesela çok içmez). Bunu yapmıyorsa sonuçta alkolik olması kaçınılmazdır. İşte uyum kuramları bazı kişilerin niye bunu yapmayarak alkolik olduklarını açıklayan kuramlardır. Bu yaklaşımın kökü dinsel / ahlaksal düşünce sistemlerine dayanır. Sonuçları belirleyen nedenler, sonuçlar üzerinde tam bir sorumluluk ve dinsel sistemlerde, ek olarak sonuca göre ceza ya da ödül. Ceza ödül sistemiyle değil ama nedenlerin sonuçlan ortaya çıkardığı temel fikrine dayanan nedensellik ilkesiyle bu düşünce biçimi bilim içinde de yüzyıllar boyunca belirleyici olmuştur. Bugün halen varolan pek çok kuram da nedensellik ilkesini kullanır. Aynı nedenler aynı sonuçları doğurur, insan mantığı bu ilişkileri keşfederek gerçekleri ortaya koyar.
Alkolizme dönersek, XIX. yy. ortalarında, alkolizmin psikiyatriyi ilgilendiren bir bozukluk olduğunun dile getirilmeye başlanmasıyla birlikte alkolizm hakkında kuramlar da ortaya konmaya başlandı. İlk olarak, bazı insanların alkolik olmaları, ahlaki zayıflıklarıyla açıklanmaya çalışıldı. Yani kişi alkolizme doğru ilerlerken bunu değiştiremiyordu çünkü manevi gücü buna yeterli değildi. Bu tipler kendi hazlarını herşeyin önünde tutan, diğer insanların isteklerini önemsemeyi öğrenememiş (ahlakın temel ilkesi) bireylerdi. Bunun sonucu olarak da alkolik oluyorlardı. Bu kuram yalnızca nedensellik ilkesini kullanıyor olmakla değil, içerik olarak da ahlaki dinsel sistemlerle yakın ilişkisini korumaktadır. Ahlak olarak kötü olanların alkolik olduğu fikrini ortaya koyar. Bugün pekçok ruh sağlığı profesyoneli, bu yaklaşımı benimsemediklerini kolayca söyleyebilecekleri halde, alkolizm sorununa pratik yaklaşımlar, içerisinde kimi zaman bu kuramdan izler taşır. Alkolizmin belli kişilik yapılan üzerine geliştiği, "kötü" sosyal çevrenin alkolizme zemin hazırladığı, uygunsuz psikolojik gelişmenin alkolizmin nedeni olduğu savları hep bu yaklaşımdan izler taşımaktadır aslında. Sonuç (alkolizm) kötü olduğuna göre, başlangıç da kötü olmalıdır.
Bugün çoğunlukla benimsenmekte olan, alkolizmi açıklayın kuramlar, bu tür ahlaksal yargılardan mümkün olduğunca uzak duran, yansız kuramlardır. Alkolizmi ortaya çıkaran birtakım nedenler vardır (biyolojik, psikolojik, sosyal). Bu nedenler aslında kişinin "normal" dünyayla uyum halinde yaşamasını güçleştiren özelliklerdir. Kişi alkolik olarak, varolan bu özelliklerini dış dünya ile nisbeten daha uyumlu hale getirir. Kişi alkolizmi seçerek, aslında altta yatan nedenleri örtecek bir belirti ortaya koymuştur. Hastalık, daha doğrusu, bozukluk ise alkolizm değil altta yatan şeydir.
Biyolojik yaklaşımla, biyolojik özellikleri ve beyin kimyası iyi aydınlatılmış bazı bozuklukların (özellikle depresyon ve anksiyete) alkolizme yolaçtığı ileri sürülür. Yapılan araştırmalarla, alkolizmin belli bir sıklıkla, depresyon ve anksiyeteyle birlikte görüldüğünü ortaya koymuştur. Alkolün anksiyeteyi yatıştırıcı ve depresyonu düzelten etkileri bilinmektedir. Bu yaklaşımla kişinin anksiyeteye ya da depresyona yakalanmış olduğu, alkol kullanılarak asıl bozukluğun yatıştırıl-maya çalışıldığı vurgulanır.
Analitik yaklaşımla ise, çocuklukta yaş******rla oluşturulmuş olan cezalandırıcı süperegoyu dengeleyemeyen egonun alkol ile yardım arayışıdır alkolizm.
Bu kuramlarla alkolizm artık ahlaksal yargılamadan kurtulmuştur. Kişinin en azından ahlaki birtakım eksiklikleri nedeniyle alkolik olmadığı kabullenilmiştir. Kişiyi alkolizme iten sosyal yapılanma da artık kuramsal düzeyde ahlak yargılarından uzaklaşarak daha çok iletişim ve eğitim özellikleri üzerinde durmaktadır. Ama uyum modeli içinde incelenen kuramların alkolizmi bir bütün olarak ele almadığı gerçeği değişmemiştir. Herbir kuram kendi çizgisel mantığı içinde nedenleri sonuca kadar eksiksiz izleyebiliyorken, araştırmalar habire, birsürü alkoliğin bu kuramların dışında kaldığını ortaya koyup durmaktadır. Bu aslında basitçe, birbirinden farklı nedenleri kullanan açıklamaların birbirleriyle bütünleştirilememeleri sorunu da değildir. Olgu (alkolizm) karmaşıktır ve birçok etmenin diyalektik etkileşiminden doğar (insanla ilgili tüm olgular gibi). Ama insan zihni diyalektik ilişkileri çizgisel hale getirerek anlamaya çalışır. Olanı olduğu gibi değil anlayabileceği gibi kabullenmeye çalışır. Bu çaba, bir taraftan tam da bilimi ortaya çıkaran çabadır, insan olanı anlamaya çalışır. "Olan " karmaşıktır ama insan yine ve yine anlamaya çalışır.
Alkolizm için kullanılan hastalık modeli, alkolizmin ne olduğuna dair bir açıklama getirirken, nasıl oluştuğuna dair kuramsal bir çerçeve vermez. Açıklayıcı kuramlar geliştirmek açısından, hastalık modeli uygun bir model değildir. Alkoliklerin, önüne geçilmez bir alkol alma arzusuna sahip oldukları temel yargısına dayanır. Neden alkoliklerin böyle bir özelliğe sahip olduklarına dair açıklamalara ise girişmez. Alkolizmi başlı başına bir olgu olarak ele alır. Günümüz psikiyatrisi yalnız alkolizm konusunda değil, ilgilendiği tüm bozuklukları tanımlama sürecinde tam da bu noktadadır.
Psikiyatri, bozukluk olarak ele aldığı tüm olguları, görünüşünü esas alarak tanımlar (fenomenolojik yaklaşım). Bu tanımlama sırasında, öncelikle bozukluk nedeniyle bireyde meydana gelen değişiklikler incelenmektedir. Psikiyatrik bozukluklara/hastalıklara herhangi bir kuramsal açıklama getirmeden yalnızca görünüşleriyle tanımlayan, yaygın olarak kullanılan iki tanı sistemi mevcuttur. Dünya sağlık örgütünün 1992 yılında yayımladığı ICD W Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması ve Amerikan Psikiyatri Birliği'nin 1994 yılında yayımladığı DSM IV Tanı Ölçütleri. Her iki sınıflandırma sistemi de benzer ilkelere dayandığı gibi içerik olarak da tara ve tanı kriterleri açısından oldukça benzer oluşturulmaya çalışılmışlardır. ICD 10 giriş bölümünde, "buradaki tanımlarda ve klavuzlards. bozukluklara ilişkin en son bilgileri verme ya da kuramları aktarma iddiası yoktur. Basitçe ruhsal bozuklukların sınıflandırılmasında birçok ülkeden çok sayıda danışmanın üzerinde anlaştığı kategorilerin sınırlarının çizilmesine temel olacak belirti kümeleri ve açıklamalar bulunmaktadır" derken sınıflama sistemlerinin genel yaklaşımını çok güzel özetlemektedir. DSM IV ve ICD 10'da alkolizmi karşılayan bölüm "alkol bağımlılığı' adıyla anılır. Alkolizm tanımından, yargılayın bir ifade olduğu gerekçesiyle kaçınılmıştır. ICD 10 bağımlılık sendromunu şöyle tanımlar:
"Madde [alkol] kullanımı sırasında ortaya çıkan ve kişinin önceden değer verdiği davranışlarına öncelik kazanan birçok fizyolojik, davranışsal ve bilişsel değişikliklerle belli bir durumdur. Bağımlılık sendromunun ana tanımlayıcı karakteri (tıbben önerilmiş olsun olmasın) psikoaktif madde, alkol, tütün almak için arzu (sıklıkla güçlü, bazen önüne geçilmez) duymadır. Bir yoksunluk döneminden sonra maddeye tekrar dönüldüğünde bağımlı olmayan bireylere göre bağımlılık sendromu belirtilerinin daha çabuk çıktığı söylenir.''
DSM IV madde [alkol] kullanımı ile ilişkili bozuklukları ikiye ayırır: Kullanım bozuklukları ve kullanımın yolaçtığı bozukluklar (2).
DSM IV genel bir tanım yapmadan yedi tane tanı kriteri sıralar. Bu kriterlerden üç ya da daha fazlasının son 12 aylık dönem içinde var olmasıyla birlikte klinik olarak belirgin bir bozulmaya ya da sıkıntıya yolaçan uygunsuz bir madde [alkol] kullanım örüntüsünü bağımlılık olarak tanımlar.
"1. Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere tolerans gelişmiş olması.
a) Entoksikasyon ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artmış miktarlarda madde kullanma gereksinmesi.
b) Sürekli olarak aynı miktarda madde kullanılması ile belirgin olarak azalmış etki sağlanması.
2. Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere yoksunluk gelişmiş olması.
a) Sözkonusu maddeye özgü yoksunluk sendromu (3).
b) Yoksunluk semptomlarından kurtulmak için aynı madde [alkol] ya da benzerleri alınır.
3. Madde çoğu kez tasarlandığından daha yüksek miktarlarda yada daha uzun bir dönem süresince alınır.
4. Madde kullanımını bırakmak ya da denetim altına almak için sürekli bir istek ya da boşa çıkan çabalar vardır. .
5. Maddeyi sağlamak (örneğin uzun süreli araba kullanma), maddeyi kullanma (örneğin arka arkaya içki içmek) ya da maddenin etkilerinden kurtulmak için çok fazla zaman harcama.
6. Madde kullanımı yüzünden önemli toplumsal, mesleki etkinlikler ya da boş zamanlan değerlendirme etkinlikleri bırakılır ya da azaltılır.
7. Maddenin neden olmuş ya da alevlendirmiş olabileceği, sürekli olarak varolan ya da yineleyici bir biçimde ortaya çıkan fizik ya da psikolojik bir
(2) Kullanımın yol açtığı bozukluklar için alkol kullanımına bağlı ruhsal ve bedensel bozukluklar bölümüne bakınız.
(3) Yoksunluk sendromu için alkol kullanımına bağlı ruhsal ve bedensel bozukluklar bölümüne bakınız.
sorunun olduğunu bilmesine karşın madde kullanımı sürdürülür. (örneğin alkol kullanımı ile kötüleştiğini bildiği ülseri olmasına karşın içmeyi sürdürme)
ICD 10'un kriterleri, DSM IV ile benzerdir yalnız ICD 10'da "maddeyi almak için çok güçlü bir istek ya da zorlaniı" ifadesi aynı bir madde olarak belirtilmiştir. İstek ya da zorlamanın objektif olarak tespitinin güçlüğünü gözönüne alarak olsa gerek DSM IV bu ifadeye yer vermemiştir.
Hem ICD 10 hem DSM IV zararlı kullanım/kötüye kullanım olarak adlandırılan ikinci bir kullanım bozukluğunu daha tanımlamışlardır. Bu alkolizmi karşılamayan, yoğun alkol kullanımı ile belirgin bir durumdur. ICD 10'da "maddeyi kullanan kişinin ruhsal ve bedensel sağlığı bu yüzden zarar gördüyse bu tanı konmalıdır. Zararlı kullanım çeşitli sosyal sorunlara yolaçar ve başkaları tarafından eleştirilir" der.
DSM IV ise aşağıdaki dört kriterden birinin varlığını yeterli görürken bağımlılık ölçütlerinin karşılanmıyor olmasını şart koşar.
"1. işte, okulda ya da evde alması gereken başlıca sorumlulukları almama ile sonuçlanan yineleyici biçimde madde [alkol] kullanımı. (örneğin alkol kullanımı nedeniyle okula gidememe, okulu asma)
2. Fiziksel olarak tehlikeli durumlarda yineleyici bir biçimde madde [alkol] kullanımı (örneğin alkollüyken araba kullanma)
3. Madde [alkol] ile ilişkili yineleyici biçimde ortaya çıkan yasal sorunlar. (örneğin alkol alımı sonucunda davranış bozukluklarına bağlı tutuklanmalar)
4. Maddenin etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği sürekli ya da yineleyici toplumsal ya da kişiler arası sorunlara karşın sürekli madde kullanımı. (örneğin sarhoşluğun sonuçları hakkında eşle olan tartışmalar, fiziksel kavgalar)
Zararlı kullanım ya da kötüye kullanım biçiminde tanımlanan durum daha çok kişinin alkol kullanıyor olmaktan dolayı sağlık sorunlarıyla karşı karşıya kaldığı ve sosyal sürtüşmeler yaşadığı dönemi tarif eder. Bağımlılık sözkonusu olduğunda bu sorunlar yine yaşanmaktadır ancak bu sefer çok daha şiddetlidir. Kişinin tüm yaşamı alkol kullanıyor olmaktan doğan sorunlar etrafında şekillenmiştir. Bağımlılığı belirleyen, kullanılan alkolün miktarı değil, kişinin alkol kullanıyor olmaktan dolayı ne durumda olduğudur. Hem alkolün kimyasal etkisi hem de alkolle ilgili zamanın çok artması nedeniyle diğer alanlarda ihmaller ortaya çıkmaya başlar. Sağlık ihmal edilmektedir. Alkolün kendisi pek çok sağlık sorununa yolaçtığı gibi, varolan sağlık sorunlarını halletmek için de zaman yoktur.
Temel hijyen gerekliliklerinin (diş fırçalamak gibi) dahi yerine getirilmediği sıklıkla görülür. Alkol kullanıldığı süre içinde belki de ağrı kesici etkisiyle kişinin sağlığıyla ilgili bazı belirtileri hissetmesini de engelliyor olabilir ama tüm bunların altında, zaman olmamasından ya da fark edilmemesinden daha çok sağlığın ihmali asıl neden gibi görünmektedir. Hissedilenler önemsenmemekte, sağlık için harcanacak vakit ve çaba gereksiz olarak algılanmaktadır. Yakın çevreyle ilişkiler yine aynı biçimde ihmal edilmektedir. Bağımlı, yerine getirmek zorunda olduğu birtakım sosyal ödevleri aksatır. Örneğin, katılmak zorunda olduğu toplantılara alkollü olduğu için katılmaktan çekinir, kendisinden beklenilen ziyaretleri aksatır, yakın çevresiyle ilişkilerini en alt düzeye indirir. Bundan başka kendi ailesine karşı yerine getirmek zorunda olduğu sorumluluklarda da aksama ortaya çıkmıştır. Evdeki diğer insanlar, onun yapmak zorunda olduğu işleri üstlenmişlerdir.
İş yerinde ya da okulda da durum aynıdır. Alkol kullanımı iş yerinde de kişinin üzerine düşenleri aksatmasna yol açıyordur. Zaman zaman işe gidememek şeklinde olabileceği gibi, işyerinde iş yapamayacak durumda olmakla da gerçekleşir. İş yerinde ya da okulda çevresi, amirleri tarafından idare edilir konuma gelmiştir.
Her ne kadar, bağımlının genelde görülen ihmali, çevrenin beklentilerine göre belirleniyor gibi görünse de esas olarak değişen kişinin kendi yaşamıdır. Değişimden asıl etkilenen de bağımlının kendisidir. Vurgulanan genel ihmal hali, kişinin bilinçli olarak tercih ettiği bir yaşam tarzı değil bağımlılığın sonucu olarak ortaya çıkan ve tüm alkol bağımlılarında aşağı yukarı benzer olan bağımlılığa özgü bir tarzdır. Bağımlılığın nesnel olarak tanımlanması bağımlılığa özgü olan bu yaşam tarzının ortaya konmasıyla olur. Bağımlılığı belirleyen, ne miktarda ya da ne kadar süre alkol kullanıldığı değildir, alkol kullanımından kişinin nasıl etkilendiğidir. Bağımlılığın fiziksel belirtileri olarak adlandırılabilecek, tolerans gelişmesi ve yoksunluk bulguları da bağımlılığın olmazsa olmaz koşulu değildir, diğer yaşamsal değişiklikler gibi yalnızca birer kriterdir. Bağımlılık, biraz genelleyici bir ifadeyle, "yaşamın, bağımlı olunan maddenin etrafında yeniden şekillenmesi" olarak tarif edilebilir.
Tanımlayıcı yaklaşım, ICD 10'un giriş bölümünde olduğu gibi, psikiyatrik bozukluklar, dolayısıyla da alkolizm konusunda kesin hatlı sınırlar çizmiştir. Bu, psikiyatriyle uğraşanlar arasında ortak bir dilin varlığı için gereklidir. Böylece alkolizmden, daha doğrusu alkol bağımlılığından söz edildiğinde neyin anlaşılması gerektiği ortaya konmuş olur. Anlaşılan, alkol bağımlılığının ne olduğu değil kimlere alkol bağımlısı denebileceğidir. Alkolizmin ne olduğu yine kuramsal yaklaşımlarla açıklanmak zorundadır.
Hastalık modeli de nedenleri başlangıca kadar izleyen kuramsal yaklaşım ortaya koymamakla birlikte alkolizmin oluşumunu birbiriyle etkileşime giren faktörlerin bir sonucu olarak açıklar. Alkolizme, nedenlerin bir sonucu olarak değil, etkileşimden doğan dinamik bir olgu olarak bakar. Tanımlayıcı yaklaşımdan da farklı olarak alkolizmin ne olduğunu da inceler. Benzerliği ise alkolizmi kendi başına bir olgu olarak kabul etmesidir. Tanımlayıcı yaklaşım içerisinde, olguyu görünüşle tanımlamak sırasında dinamik modelin de feda edildiğini görüyoruz. Bir görünüşün tanımlanması onun hastalık olarak sunulması için yeterli olmayacaktır. Olguların açıklanması da gereklidir. Nedensel açıklamalara dayanan kuramlar ise alkolizm olgusuna bütüncül bir yaklaşım ortaya koyamamaktadır. Hâlâ aynı bilim dalı içinde kuramsal yaklaşımların farklılıkları yüzünden derin görüş ayrılıkları hatta farklı terminolojiler varlığını korumaktadır. Alkolizm ve diğer pek çok psikiyatrik olgu üzerinde, ortaya çıkaran nedenler, hastalığın seyri, tedavi yaklaşımları hatta hastalık olup olmadığı konusunda çok farklı görüşler varlığını korumayı sürdürürken her farklı görüş kendi yöntemini bilimsel araştırmalarla sınayarak geçerli kanıtlarını bilim dünyasına sunmaktadır.
Kuramlar ve modellerden önce, gözlem ve deneylerle elde edilen sınanabilir bulgular ulaşılabilen en kesin hareket noktalandır. Kurumların bilgiyi kullanış biçimleri ise, bu bilginin, kurulan neden sonuç ilişkisi içinde bir yere oturup oturmamasıyla sınırlıdır. Oluşturulmuş biçimleri nedeniyle, neden sonuç çizgisi dışındaki bir bilginin adapte edilebilmesi için gerekli esneklikten yoksundurlar. Örneğin, alkolizm için psikososyal etkileşimin özelliklerini ortaya koyan deneysel bir sonucu, biyolojik model içine entegre etmek nerdeyse olanaksızdır.
Oysa neden sonuç ilişkileri yerine dinamik oluşumları öngören yaklaşım bilim dünyasında kullanılmaya başlandığı XX. yy. başlarında psikiyatri içinde de yerini bularak o dönem için köklü anlayış değişikliklerine yolaçmıştır. Analitik çalışmalarla oluşturulan ruhsal sistem (id, ego, süperego) işleyişini kendini oluşturan parçaların dinamik etkileşimi ile gerçekleştirir. Ruhsal bozukluklar bu üç ruhsal gücün etkileşimi sonucunda ortaya çıkar. Hiçbir ruhsal bozukluk yalnızca idin ya da süperegonun sorumluluğunda değildir. Yine aynı yaklaşımla bilinç, bilinç-öncesi ve bilinçdışı durağan olmayıp karşılıklı etkileşimlerini sürdürürler.
Zaman içinde bu yaklaşım psikiyatrinin elde ettiği yenilikleri örneğin biyolojik bulguları yorumlamak için kullanılmadı. Yalnızca analitik psikolojiden kökünü alan kuramlara sanki bir patent hakkıymış gibi devredildi. Dinamik psikiyatri bu adla biyolojik ve davranışçı psikiyatriden ayrı kaldı. Sanki öğrenilmiş davranışlar ve biyolojik özellikler insan bütününde dinamik etkileşime girmiyormuş gibi.
Alkolizm, oluşumu sırasında, insanın ruhsal yapısı içinde tanımlanmış ne kadar etken varsa, hepsinin katılımı sonucunda ortaya çıkar (diğer ruhsal bozukluklar gibi). Bu katılım basitçe sırayla olaya dahil olma şeklinde bir katılım değildir. Bizim aklımız alsa da almasa da insan ruhunu oluşturan ne kadar değişken varsa hepsinin birden karşılıklı etkileşerek ve bu etkileşim sırasında birbirlerini de değiştirerek ortaya koyduğu sistemin önceden kestirilmesi mümkün olmayan sonucudur alkolizm. Örneğin, alkol almam psikolojik durumumu değiştirir, değişen psikolojik durumum, aldığım alkol hakkındaki fikirlerimi ve bir sonraki alkol alışımı etkiler. Bu sırada alkol aldığım için beynimin kimyasal çalışma düzeninde de değişiklik olmuştur, bu da psikolojik durumumu değiştirir. Değişen psikolojik ve nörokimyasal durumumla çevreyi farklı algılarım bu arada tüm bunlardan belleğim de etkilenmiştir ve Bu hiçbir sonuca ulaşamadan sayfalar boyunca sürdürmek mümkündür. Beni etkileyen bir değişken herşeyimi etkiler, benimle ilgili sonuç herşeyimle ilgilidir.
Hastalık modelinde tüm bu incelenemeyeceği varsayılan değişkenler kişisel genetik yatkınlığı anlatır. Aslında yatkınlığı belirleyen yalnızca genetik geçiş değil, genetik zemin üzerine yaş******rdır da. Psikodinamik psikiyatri, kuramında bunu vurgular. Hastalık modeli karşılıklı etkileşim üzerinde durduğundan, farklı bulguları sisteme katmak mümkündür. Hastalık modeli öncelikle genetik yatkınlığı vurgulamıştır ancak psikolojik gelişimin de yatkınlığı belirleyen etkenlerden biri olduğu psikodinamik psikiyatri tarafından modele eklenmiştir.
Tüm bu karmaşa içinde alkolizm, birbirinden farklı pekçok (hatta ne kadar alkolik varsa o kadar) dinamik sürecin ortak sonuçlar kümesidir. Alkolizmin nasıl bir şey olduğu aşağı yukarı bellidir. Onu ortaya çıkaran ya da çıkarmayan süreç ise her birey için kendince farklı yollar izler. Alkolizmin nedenlerini ortaya koymak yerine, her alkolik için onun alkolik oluşunu belirleyen süreci incelemek bugün için bana elimizdeki tek gerçekçi yaklaşım gibi görünüyor
